Все заметки категории «Спорные вопросы», пятая страница.

Лаборатория Здоровья

Гиппократ. О деньгах и совсем не о них...

Гиппократ. О деньгах и совсем не о них...
"Не лечи бесплатно,
ибо те, кто лечится бесплатно, перестают ценить свое здоровье,
а те, кто лечит бесплатно, перестают ценить результаты своего труда
"
Гиппократ

Не раз на работе наблюдал и внимал коллегам, исповедующим следующую логику. Ну вот, придут пациенты, мы их полечим, дадут нам денег, подарки там всякие и будет нам хорошо. Исходя из их логики, выходило, что раз уж мы врачи (дипломы имеем), здесь сидим, можем полечить (систему, магнитолазер, массаж –иголочки-пиявки и т.п.), а у пациентов ещё и диагноз то раскрывайте кошелёк и … меняемся не глядя, мы лечим – вы платите. Сразу скажу, что в прямые обязанности докторов, в данном случае, обязательное лечение пациентов не входило, а возможности были (как легальные, так и не очень).

Сам я обычно от этих рассуждений отмораживался, поскольку ход мыслей мне был понятен, но результат данной жизненной позиции редко был убедительным.

Моё мнение такое. Никто никому никогда не хочет давать и платить деньги. Мы не хотим платить ни в магазине, ни в [censored], ни за свет и за газ, ни цыганке гадалке и даже панку с гитарой, поющему песни группы Кино, тоже не хотим платить. Обычно нам приходится это делать, совершая насилие над собой в силу долга, воспитания, привычек или насущной необходимости. Нас мало интересует, что где-то сидит врач, юрист или образованный сантехник и надеется, что мы ему заплатим, раз уж он существует. Итак, деньги платить мы не любим, не хотим и не собираемся никому, но иногда приходится.

А что же хотят люди, например от врача. Обычно это: репутация эффективного и классного специалиста; профессиональное, честное отношение; чёткая диагностика и назначение; эффект от посещения (куда же без этого); возможность постоянной связи и консультаций в случае необходимости; самые современные и эффективные процедуры; внимательность и чуткость (неравнодушие!). И если такая возможность открывается, то что мы можем предложить врачу, чтобы нам уделили время и на нас, любимых, потратили усилия. Как нам не жаль отдавать, но именно деньги. В этом случае люди сами хотят (обратите внимание) заплатить, и торг часто бывает неуместен. В моём небольшом городке сталкивался с уважаемым педиатром, одно посещение которой обходилось минимум в четверть МРОТ, но ещё надо было найти дырку в её плотном графике постоянных клиентов, дабы получить возможность для консультации. Но её посещение длилось не менее 40 минут и Вы получали в результате - читайте второе предложение данного абзаца заново.

Автор: Организатор здравоохранения, к.м.н. Андреев Д.А.

Хомячковый рай. Уйти и потеряться:

Комментариев: 5

Человек против лекарства - вновь харакири...

Человек против лекарства - вновь харакири...

Скучая по родине,
Завидую облаку
С той стороны.

 

Вопрос о взаимоотношениях между человеком и лекарством возник не случайно. Во-первых, в нашей стране любой человек в аптеке без рецепта врача может приобрести любой медикамент, не входящий в список продаваемых только по рецептам (такими являются сильнодействующие, наркотические препараты и тому подобные – их не так уж и много по сравнению с тысячами легкодоступных).

Попробуйте в Америке зайти в аптеку и купить антибиотик. Не получится! Вначале извольте явиться на прием к врачу и получить рецепт! И так у них обстоят дела почти со всеми более-менее серьезными препаратами. Во-вторых, в наших средствах массовой информации (и в первую очередь по телевидению) постоянно рекламируются самые разнообразные лекарства от всех болезней. Хорошо хоть сейчас стали малюсенькими буквами писать: “Имеются противопоказания, перед применением необходимо проконсультироваться с врачом”. Хотя кто на эти слова внимание обращает, правда?!

Что подавляющее большинство граждан делает, когда их начинает беспокоить какой-нибудь легкий недуг? Они самостоятельно покупают лекарства, чтобы быстренько подлечиться и заниматься дальше своими делами. Не к врачу – боже упаси, зачем? Это же жуткая потеря времени, возможно, придется помаяться в очереди, и не хочется обращаться к специалисту из-за каких-то пустяков (тем более платно).

Врач ведь начнет расспрашивать обо всем, назначит всякие анализы, выпишет какую-нибудь дрянь, да еще не одну “волшебную таблетку”, а целый список лекарств. Или будет говорить о правильном образе жизни и гигиене. Гораздо проще пойти в ближайшую аптеку. А по какому принципу вы станете выбирать там препарат?

Вариант первый. Вы увидели рекламу по телевизору или в газете и захотели купить именно это лекарство. Вам ведь лучше знать! Вы ведь слышали, что сказала девушка: “Одна таблетка – и молочницы как не бывало!” Как бы не так! Одна таблетка поможет, но только при условии, что у вас молочница не рецидивирующая, не запущенная и не осложненная другой инфекцией.

Можете вы учесть такие мелочи? Нет, вы о них и не знаете! И в аннотации к препарату этого может быть не написано. Да вы и не поймете без дополнительного обследования, молочница ли у вас, трихомоноз или хламидиоз.

А врач разберется, да и о препарате он лучше вас знает: фармацевтические компании о своих новинках рассказывают сначала докторам, а потом уже начинают нам головы забивать. Так что ориентируясь на рекламу, вы рискуете столкнуться с неэффективностью лекарственных средств или, еще того хуже, побочными эффектами.

Вариант второй. Вы можете просить аптекаря: “А дайте-ка мне чего-нибудь от головной боли (зуда, тяжести в желудке я т. п.)”. Стоп! Обратите внимание, у кого вы спрашиваете лекарство от своего недуга: у фармацевта! У человека не с медицинским фармацевтическим образованием. Казалось бы, какая разница? А разница существенная. Его учили немного другим вещам, чем вашего лечащего врача.

Он знает многое о современных препаратах, их составе, действии, побочных эффектах и т. п. Однако его, во-первых, не учили, как лечить пациентов, он не знает всех принципов и тонкостей оказания медицинской помощи. Во-вторых, у него просто нет и не может быть богатого личного опыта лечения и выхаживания пациентов.

Цель фармацевта – продать вам лекарство, желательно подороже. Его знания ограничиваются текстом, написанным в аннотации к препарату, в то время как любой лечащий врач знает, что написанное в аннотации не всегда соответствует действительности. То, что там написано производителем, – это способ фармацевтической компании защититься от возможных осложнений или побочных эффектов применения их продукции.

И даже если в этом листочке сказано, что в результате использования лекарства у вас могут быть судороги, понос, выпадение волос, рвота и другие малоприятные вещи, то это не значит, что они у вас действительно будет! Эта информация – для врача. К тому же в этих листочках нет информации о реальной эффективности препарата.

Вот для этого и нужен лечащий врач. Он знает, какие лекарственные препараты будут эффективны именно в вашем случае – с учетом тяжести заболевания, наличия у вас сопутствующей патологии, непереносимости медикаментов и многих других нюансов, которым его учили долгие годы. Он специалист, и его задача – качественно оказать вам помощь.

Да, в наших аптеках периодически действительно всплывают медикаменты, мягко говоря, паршивого качества, есть и поддельные лекарства. Я разделяю наше негодование по этому поводу, но не забывайте, что органы контроля у нас в стране все еще функционируют, и в большинстве случаев некачественные препараты с прилавков своевременно убираются, так что вероятность их приобрести не очень велика.

Другое дело – правильный подбор лекарственного средства врачом. При профессиональном подходе доктор никогда не навредит вам медикаментами. Доверяйте своему врачу.

Так что вопрос выбора лекарственного средства должен решаться однозначно: приобретаться они должны по рекомендации лечащего врача. Все остальное – самолечение, которое может не только оказаться неэффективным, но и привести к весьма неприятным осложнениям.

Автор: Павел Строна

Прим. автора.

Дополнение по этой же теме:

Хомячковый рай. Уйти и потеряться:

Исповедь забугорной медсестры

Хороши щи в гостях,
Но дома всё же лучше –
Можно лаптем хлебать.
А так хочется помечтать...

Я давно хотела написать про медсестринскую работу в США, потому что у меня спрашивают, почему я захотела стать именно медсестрой, а не врачом. Спрашивают именно знакомые из России. И это понятно, потому что у российской медсестры совершенно другая роль. В России я бы вряд ли захотела стать медсестрой. Вот и хочу объяснить, почему. Об этом даже в научной литературе написано, но я объясню своими словами. 

Та работа, которую делают медсестры в России, в литературе называется  "task-centered nursing" . Эта работа заключается в выполнении задач, поставленных врачом.

1 - давать лекарства (капельницы, уколы)

2 - делать процедуры (перевязки и пр.).

Такая работа требует технических умений и практики, но практически не подразумевает осознанной мысли. То есть медсестер, конечно, учат биологии и основам медицины, но они не обязаны думать и принимать решения, в этом нет необходимости. Более того, в большинстве российских больниц из-за колоссальной нехватки медсестер у них и нет особого времени думать. А разделение труда (постовая медсестра, процедурная медсестра, и пр.) необходимо, чтобы элементарно успеть «охватить» всех пациентов. То есть одна идет по всем больным и делает уколы, вторая сидит в процедурной и делает перевязки, третья капельницы ставит. И так всю смену. Таким образом они втроем умудряются выполнять назначения в отделении на сорок и даже больше человек. Выполнением назначений дело и ограничивается. Речи о том, чтобы осуществлять полноценный уход за больным (а порой даже знать диагноз), просто нет, потому что физически нет такой возможности. Это в принципе дело либо самого больного, либо родственников (если они есть).

В США медсестра делает то, что называется  "patient-centered nursing" , и это принципиально другой подход. Он требует, во-первых, гораздо меньше больных на одну медсестру, во-вторых, гораздо более качественное образование и высокий уровень клинического мышления, в том числе знание доказательной медицины. Почему? Потому что медсестра - это центральный человек, отвечающий за лечение больного. Обычно медсестра знает о своем больном все, начиная с диагноза, клинических показателей, всех необходимых лабораторных анализов, лекарств, процедур, плана лечения, аппетита, необходимости физиотерапии и других специализированных видов лечения, заканчивая семейной ситуацией и условиями проживания дома, чтобы планировать выписку и самое главное - предотвратить последующую госпитализацию.

Обусловлено это в первую очередь стремлением к качественному лечению, но и системой в том числе. В США нет такого понятия, как врач, который целый день находится в отделении. Лечащие врачи больных приходят в отделение раз в день, иногда совсем ненадолго, в остальное время им нужно звонить. Есть госпитальные дежурные врачи, но они тоже в отделении далеко не всегда, приходят только когда необходимо. А медсестры - всегда. А больные в американских больницах в основном тяжелые и требуют активного лечения, легкие в больницу попадают редко (обычно с ними разбираются в отделении скорой помощи и отпускают домой), или очень быстро выписываются.

Максимальное количество больных, которых может получить одна медсестра в обычном медицинском отделении в течение смены - это  восемь  (в онкологии меньше), и восемь - это считается очень много. Обычно стараются назначать не больше шести пациентов одной медсестре, а в некоторых штатах это число ограничено четырьмя больными. Работают медсестры двенадцатичасовые смены, а не сутки. Но они не имеют права спать на работе, за это увольняют. Ночные медсестры работают так же, как дневные.

Плюс к медсестрам в каждом отделении, естественно, есть санитарки (на отделение в 30 человек обычно две-три), задача которых - мыть, кормить и менять постель каждому лежачему/зависимому больному (и помощь тем, кто может самостоятельно вставать), а также измерение каждую смену давления, температуры и кислорода у всех больных (а кому надо - чаще).

Для наглядности расскажу, как проходит мой день

Я прихожу на работу, старшая медсестра назначает мне больных на день, я записываю их имена в блокнот, иду в компьютер, смотрю их истории, записываю анализы, после чего принимаю смену у ночной медсестры. Ночная медсестра рассказывает мне подробности - что нужно больному (например, обязательно проследить, чтобы сделали УЗИ, или чтобы пришел физиотерапевт, или что больному нужна помощь в кормлении, или что у него сахар ночью упал, или появились неконтролируемые боли, или он депрессует и плачет, или все, что угодно), в общем, основные проблемы, которые ночной смене не удалось решить. Я все это записываю, после чего иду к своим пациентам.

- В каждой палате я делаю полный осмотр больного: неврологический осмотр, прослушиваю сердце и легкие, лежачих осматриваю на предмет пролежней, оцениваю симптоматику (жалобы на боли, запоры, аппетит, сон, одышку и пр.), проверяю состояние внутривенных катетеров и капельниц, промываю зонды, кому надо - прочищаю трахеостомы, осматриваю швы и делаю перевязки, отвечаю на все вопросы и выдаю утренние лекарства

- Потом смотрю в свой список дел и начинаю звонить докторам. Например, мой больной жалуется на боль и тошноту. Или у него новые шумы в легких, или плохое мочеиспускание. Или он ни на что не жалуется, но у него помутнение сознания, или упало давление, или температура. Или анализы не в порядке. Или анализы в порядке, но больной плохо выглядит, и мне кажется, его рано выписывать. Или он съездил на МРТ и МРТ показало что-то новое. Или наоборот все в порядке, но я считаю, что больному не нужны внутривенные вливания, потому что нет к тому показаний. Или считаю, что больной слишком много в кровати и ему нужна профилактика тромбоза, а доктор забыл сделать назначение. Или мне кажется, что больному нужна консультация какого-то специалиста (эндокринолога, например). Или у больного астма в истории и я думаю, что ему не помешают ингаляции с утра и перед сном. Или больной растерян и ему очень нужно поговорить именно с доктором, и доктор должен придти лично, чтобы обсудить дальнейший ход лечения. И так далее. В общем, я звоню врачам по любым поводам, которые считаю значительными, и прошу их назначить или отменить то или иное лекарство, процедуру, отложить (или ускорить) выписку или просто дать знать о том или ином показателе

- Многие врачи задают дополнительные вопросы, и тут надо всегда знать и понимать, что важно сказать - какие анализы значимы, какие еще диагнозы есть у больного (врач может просто не помнить всех подробностей), какие аллегии и так далее

- Многие врачи спрашивают  «а что вы предлагаете»?  В таких случаях нужно всегда знать, что предложить. Или хотя бы держать в уме какие-то идеи. Обычно я так и начинаю разговор с врачом «Больной С. нуждается в том-то и том-то, потому что (краткое описание ситуации)». Большинство делают назначение по моим советам, ну разве что я представления не имею, что делать (такое, конечно, бывает :) ну разве что какая-то ситуация, требующая личного осмотра больного врачом, тогда я их продолжаю весь день долбить, чтобы появились в больнице скорее. Многие врачи даже не дожидаются звонка, а сами звонят в больницу или приходят и спрашивают медсестру, какие назначения от них требуются сегодня. Ну я им тут же быстренько и перечисляю по списку.

- Некоторые врачи (очень редкие) не хотят назначать по телефону, и тогда нужно убедиться, что они в течение дня появятся в больнице и назначат то, что нужно. Или, например, всегда можно обойти упрямого врача. Вот у меня недавно был больной, у которого были метастазы в костях, а хороших обезболивающих назначено не было. Лечащий врач больного - уролог, назначил обезболивающие таблетки, которые при весе больного и его четвертой стадии рака вообще бы не подействовали. Другого ничего не захотел. Блин, у больного метастазы, у него должен быть полный набор обезболивающих на любой вкус и цвет. Ну, я пошла к другому врачу, про которого знала, что она адекватная тетка, и она выписала мне целый букет для этого пациента. Потом, конечно, тот первый врач на меня попытается наехать, ну и ладно.

- Попутно с этим убеждаюсь, что все больные поели или накормлены (и что те, кому есть не положено перед операцией или процедурой, не едят :), помыты, а лежачих обязательно каждые два часа с санитаркой переворачиваем на другой бок и смазываем кремом от пролежней

- Помимо докторов, общаюсь с физиотерапевтами, диетологами, социальным работником и даже священником, если считаю, что моему пациенту необходима их помощь - поднять на ноги, подобрать правильную диету или зондовое кормление, помочь с финансовыми вопросами оплаты лечения, а также подумать насчет выписки (домой? В реабилитационный центр? С приходящей на дом медсестрой? Где лечиться дальше амбулаторно? И пр). Также звоню в диагностические кабинеты и убеждаюсь, что они не забыли и придут за моими пациентами, которым нужны МРТ, УЗИ и прочие процедуры, чтобы лечение не затягивалось.

- Примерно каждый час, по необходимости чаще, я навещаю своих больных и убеждаюсь, что у них все в порядке, а то мало ли - кому-то нужна помощь, или кто-то пытается упасть с кровати, или не может дотянуться до кнопки вызова медсестры, или кончилась капельница, или надо в туалет, и так далее. Ну и по вызовам иду, конечно

- Лекарства расписаны по часам, у каждого больного они разные, поэтому выдача лекарств продолжается всю смену. Если нет какого-то лекарства - звоню в аптеку, если больной не понимает назначения лекарства - объясняю. Также слежу за совместимостью лекарств.

- Все, что я делаю, надо вносить в компьютер, включая баланс (мочи и прочих выделений, то есть :), лекарства, все процедуры, а также результаты каждого осмотра, чтобы их могли увидеть врачи по необходимости, а также медсестра со следующей смены, и чтобы можно было отследить динамику. Все остальные специалисты тоже вносят свои данные в компьютер, поэтому все о больном можно прочитать в подробностях и представить полноценную картину.

- Если поступает новый больной и его отдают мне на попечение, это целая процедура - первичный осмотр, история болезни, назначения всех лекарств, установка катетера и пр.
- если кто-то из больных выписывается или переводится в другую больницу или реабилитационный центр, то то же самое, но побыстрее - все-таки выписка проще
- если у моего больного проводится процедура прямо в отделении (установка плеврального дренажа, центральных катетеров и пр.), то я ассистирую - объясняю процедуру больному, проверяю, подписано ли согласие на операцию и является ли это согласие информированным, приношу все оборудование, слежу, чтобы врач помыл руки и соблюдал стерильный протокол (в противном случае могу остановить процедуру, т.к. у меня протокол в руках и я все туда записываю).

- Разные состояния у больных требуют разных протоколов лечения, и мне нужно следить, чтобы все соблюдалось. Например, при пневмонии, помимо антибиотиков, нужно, чтобы больной каждый час делал дыхательные упражнения. У лежачих нужно проводить профилактику тромбозов. У онкологических - соблюдать нейтропеническую диету, делать полоскания, еженедельные переклейки катетера, агрессивную профилактику инфекций и пр. У послеоперационных должна быть адекватная болевая терапия. У больных с зондами нужно промывать зонды каждые два часа или в зависимости от протокола. От больных, которым переливается кровь, нельзя отходить в первые 15 минут вообще, надо измерять давление, температуру и кислород каждые 15 минут в течение первого получаса, а потом через 4 часа после переливания брать анализы крови. У больных с поносом надо брать анализ кала, а у тех, у кого температура - анализы крови, мочи и мокроты. И так далее

- Каждый день или через день в обед у нас еще проводятся консилиумы, в которых  медсестра - главный докладчик
- а еще у каждой медсестры в нашей больнице есть портативный рабочий телефон, типа рации, и по нему все время звонят врачи, которым я оставляла сообщение на автоответчике, озабоченные родственники, секретарь отделения, которой поступают вызовы больных из палат, и санитарки, которым нужна помощь. Телефон всегда звонит в самые неподходящие моменты, например, когда я в процессе перевязки швов, или обработки катетера, или вообще когда мы моем больного с жутким поносом

- Если мне кажется, что что-то делается не в соответствии с принципами доказательной медицины, я могу поднять об этом вопрос на общем собрании, так сказать. После чего в больнице могут начать в этом направлении работать, или не начнут, и надо будет подолбить их какое-то время, чтобы начали.

- ну и самое главное - я общаюсь со своими пациентами и их родственниками, разговариваю с ними, узнаю о них как можно больше, чтобы знать, как им лучше помочь.

Каких знаний требует работа медсестры в больнице:

•  Всех процедур и операций, которые могут происходить в больнице, и умение объяснить их больному простыми словами, чтобы было понятно (и чтобы можно было подписать с больным согласие на ту или иную процедуру).

•  Знания и правильной интерпретации клинических лабораторных анализов, чтобы всегда можно было доложить доктору, если что-то не так.

•  Диагноз пролежней и умение их предотвращать и лечить (пролежни - целиком забота медсестры, за пролежни, образовавшиеся в больнице, страховые компании деньги не платят).

•  Знание диетологии, зондового кормления, парентерального кормления

•  Очень хорошее знание фармакологии, совместимости лекарств, в зависимости от специализации о каких-то лекарствах надо знать больше

•  Умение делать и интерпретировать ЭКГ и понимать расшифровки всякой функциональной диагностики (хотя, конечно, мы сами не диагностируем)

•  Понимание клинической ситуации больного. Именно медсестры первые распознают первые признаки инфаркта, инсульта, пневмонии и других инфекций и прочие изменения в состоянии больного, и передают информацию врачу

Именно поэтому все больше и больше больниц принимают на работу исключительно медсестер с высшим образованием, а в США собираются выпустить закон, обязающий всех работающих медсестер получить высшее медсестринское образование в течение 10 лет.

В общем, медсестра с больным целый день. Симптоматическое лечение - это наше все. Медсестра координирует и отвечает за своевременное и адекватное лечение и уход для каждого своего пациента. Недаром медсестер называют patient advocate - то есть защитник больного. Защитник от плохого лечения в пользу хорошего.

Именно это так меня привлекло к медсестринскому делу в США.

А вот в России единственное место, где я видела, чтобы медсестры так работали - это был хоспис. И очень маловероятно, что система медсестринства в России поменяется, потому что для этого нужно менять слишком многое - от образования до зарплат до общего подхода к медицине.
Мои знакомые врачи в России говорят, что медсестры с высшим образованием в России практически не востребованы. А жалко.

 

Источник информации: http://vladmedicina.ru/

Хомячковый рай. Уйти и потеряться:

Комментариев: 4

Прыг: 01 02 03 04 05 06 07